Inschrijfformulier - Leergang Expert Pedagogiek Didactiek

Ik meld me aan voor de onderstaande training / leergang:

Cursusnaam

Cursusprijs

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht

Man		Vrouw
Anders

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats

Adres+huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer:

(Werk/school) e-mailadres *

Functie

Stuur factuur naar privé adres (zie bovenstaand adres)

Stuur factuur naar school (vul hieronder in)

Mailadres voor facturering

Betalingskenmerk / kostenplaats / ordernummer

Naam van uw school

Adres+huisnummer

Postcode

Plaats

Ruimte voor eventuele vragen / opmerkingen:

Ik heb kennisgenomen van en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en annuleringsvoorwaarden *

Mogen wij u per e-mail informatie over toekomstige cursussen van de lerarenacademie toezenden?

Ja

Nee

* = Invoer verplicht