Inschrijfformulier Verandering met Impact

Bedankt voor je interesse in Verandering met Impact. Middels dit inschrijfformulier meld je je aan voor dit programma.

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Persoonlijk adres *

Postcode *

Plaats *

Land *

WERK

Bedrijf *

Functie *

Werk e-mailadres *

FACTURATIE

Factuuradres *

Privé

Werk

Ter attentie van

Adres *

Postcode *

Stad *

Land *

E-mailadres factuur *

Factuurreferentie (indien nodig, bijvoorbeeld kostenplaats)

Ben je een alumnus van de VU?

*

Ja

Nee

Naam van studie en jaar van afstuderen:

*

ALGEMEEN

Heb je allergieën of speciale dieetwensen?

Gelieve een foto toe te voegen

Deze foto wordt gebruikt in het deelnemersoverzicht.

PRIVACY

Met het verzenden van dit formulier geef je toestemming voor het verwerken van bovenstaande gegevens. Geef je ook toestemming voor communicatie over aanverwante activiteiten? Lees hier onze Privacyverklaring. *

Yes

No

* = Invoer verplicht