Aanvraagformulier examencommissie geneeskunde

Voornaam: *

Achternaam: *

geslacht *

m

v

Adres: *

Woonplaats: *

Postcode: *

E-mail: *

Telefoonnummer:

Startjaar studie:

Studentnummer: *

Programma: *

Bachelor Geneeskunde

Master Geneeskunde

Afspraak gehad met studieadviseur inzake dit verzoek: *

ja

nee

Type verzoek: *

Vrijstellingen

Persoonlijke verzoeken betreffende tentaminering

Klachten betreffende tentaminering

Onderwijs/stage aan een andere faculteit/universiteit

Verzoeken inzake de VGT

Op welke datum rond je je laatste studieonderdeel af in M3?

dd-mm-jjjj

Met mijn verzoek doe ik een beroep op de volgende artikelen
uit de Regels en Richtlijnen en Onderwijs- en Examenregeling. *

Korte omschrijving van je verzoek/klacht

je verzoekbrief dien je hieronder te uploaden bij bewijsmateriaal *

Bewijsmateriaal

Voorblad studentverzoek in te vullen door de ambtelijk secretaris

Correspondentienummer:

Toelichting verzoek student:

Motivatie:

Eerdere verzoeken EC:

Advies:

Besluit EC:

Datum besluit:

dd-mm-jjjj

Correspondentie naar de student:

cijferlijst student:

status

toegekend

afgewezen

anders

* = Invoer verplicht

Hier altijd de studentenemail adres noteren.

Voor bachelorstudenten hier het jaar invullen dat je gestart bent met de bacheloropleiding.
Voor masterstudenten hier het jaar invullen dat je gestart bent met de masteropleiding.

vermeld hier het artikelnummer uit de OER of RR waar je verzoek betrekking op heeft.

Het verzoek/klacht dient kort en bondig omschreven te worden met een korte onderbouwing en een verwijzing naar de bewijsmaterialen die je bijvoegt. (max 300 tekens)

Bewijsstukken dienen helder en bondig geformuleerd te worden en alleen relevante informatie te bevatten. Er mogen maximaal 3 bewijsstukken worden aangeleverd.